1. Bahwa pemohon menikah dengan EVI APRIYANI AMIR di Raha pada Tanggal 08 November 2018 sesuai dengan Buku Nikah/Akta Perkawinan Nomor 225/07/XI/2018
2. Bahwa dari pernikahan tersebut PEMOHON dikaruniai anak yang lahir di Raha Tanggal 07 April 2021, Jenis kelamin Perempuan yang diberi nama NADHIRA PUTRI HARVI AZKADINA sesuai dengan Akte Kelahiran Nomor  7403-LT-23072021-0012
3. Tujuan PEMOHON mengajukan permohonan ini adalah untuk mengganti nama anak PEMOHON dari NADHIRA PUTRI HARVI AZKADINA menjadi NADHIRA AZKADINA PUTRI HARVI
4. Bahwa maksud dan tujuan PEMOHONAN ingin mengganti nama anak PEMOHON tersebut adalah kesalahan penulisan pada saat melakukan pembuatan Akte Kelahiran
5. Bahwa untuk sahnya ganti nama anak PEMOHON tersebut adalah harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri Raha.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, Pemohon turut melampirkan  bukti-bukti dalam permohonan ini sebagai berikut :

1. FOTOCOPY KTP SUAMI ISTRI
2. FOTOCOPY AKTE NIKAH
3. FOTOCOPY KARTU KELUARGA
4. FOTOCOPY AKTE KELAHIRAN ANAK

Demikianlah permohonan ini PEMOHON ajukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Raha dengan harapan terkabulnya pemohonanan ini